內科醫學(xué)年鑒  臨床指南
美國內科醫師學(xué)會(huì )：非心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的風(fēng)險評估與規避策略指南
Amir Qaseem， MD， PhD， MHA； Vincenza Snow， MD； Nick Fitterman， MD； E. Rodney Hornbake， MD； Valerie A. Lawrence， MD，Gerald W. Smetana， MD； Kevin Weiss， MD， MPH；和Douglas K. Owens， MD， MS，美國內科醫師學(xué)會(huì )下屬臨床療效評價(jià)委員會(huì )*
       對于接受非心胸外科手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后肺部并發(fā)癥對于患者風(fēng)險具有重要作用。術(shù)后肺部并發(fā)癥與心臟并發(fā)癥一樣普遍，且二者對死亡率、發(fā)病率和住院時(shí)間的影響均類(lèi)似。與心臟并發(fā)癥相比，肺部并發(fā)癥甚至更能預測手術(shù)后的長(cháng)期死亡率。本指南目的是為臨床醫生提供非心胸外科手術(shù)之前圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥風(fēng)險的臨床指導以及實(shí)驗室指導。本指南也評價(jià)了規避?chē)�手術(shù)期肺部并發(fā)癥風(fēng)險的策略，且側重于肺不張、肺炎和呼吸衰竭。本指南的目標受眾包括普通內科醫生或其他參與手術(shù)患者圍手術(shù)期處理的臨床醫生。目標患者群體是所有接受非心胸外科手術(shù)的成年人。
內科醫學(xué)年鑒，2006；144：575-580
關(guān)于作者聯(lián)系方式，請參見(jiàn)正文末。   www.annal.org
 
推薦
       推薦1：為了降低肺部風(fēng)險而采取的術(shù)前和術(shù)后干預措施，應對所有接受非心胸外科手術(shù)的患者進(jìn)行下述重要圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥風(fēng)險因素進(jìn)行評價(jià)，分別為：慢性阻塞性肺病、年齡超過(guò)60歲、美國麻醉醫師協(xié)會(huì )（ASA）II級或以上、功能性依賴(lài)和充血性心力衰竭。
       以下不是術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要風(fēng)險因素，分別為：肥胖和輕度或中度哮喘。
       推薦2：接受下述手術(shù)的患者發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險要高，故應當對其他共存風(fēng)險因素進(jìn)行評價(jià)，以及應接受術(shù)前和術(shù)后干預以降低肺部并發(fā)癥，分別為：手術(shù)時(shí)間延長(cháng)（3小時(shí)以上）、腹部外科手術(shù)、胸外科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、頭頸外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、主動(dòng)脈瘤修復手術(shù)、急診外科手術(shù)和全身麻醉。
       推薦3：血清白蛋白水平低（低于35克/升）是術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險升高的強有力標記物，故應對所有臨床可疑患有低白蛋白血癥的患者進(jìn)行白蛋白測定；對于具有圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥風(fēng)險因素1個(gè)或以上的患者，應考慮進(jìn)行白蛋白水平測量。
       推薦4：對于術(shù)前評價(jià)后發(fā)現發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險較高的所有患者來(lái)說(shuō)，為了降低術(shù)后肺部并發(fā)癥，應接受下述術(shù)后措施，分別為：（1）深呼吸練習或刺激性肺量測定和（2）選擇性使用鼻胃管（根據是否發(fā)生術(shù)后惡心或嘔吐、口服攝入不能或癥狀性腹脹需要而使用）。
       推薦5：術(shù)前肺量測量法和胸部X射線(xiàn)片不應作為預測術(shù)后肺部并發(fā)癥的常規手段來(lái)使用。
       對于之前診斷患有慢性阻塞性肺病或哮喘的患者來(lái)說(shuō)，術(shù)前肺功能檢查或胸部X線(xiàn)檢查可能是合適的。
       推薦6：下述措施不應單獨使用來(lái)降低術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險，分別為：（1）右心臟導管插入和（2）全部非胃腸道營(yíng)養或全部腸道營(yíng)養（對于營(yíng)養不良的患者或血清白蛋白水平低的患者）。
也可參見(jiàn)：
打印
相關(guān)文獻                  581596
患者概述                  1-40
僅網(wǎng)絡(luò )
表格轉換為幻燈片
* 由Amir Qaseem， MD， PhD， MHA； Vincenza Snow， MD； Nick Fitterman， MD； E. Rodney Hornbake， MD； Valerie A. Lawrence， MD； Gerald W. Smetana， MD；
Kevin Weiss， MD， MPH； and Douglas K. Owens， MD， MS撰寫(xiě)的本指南由美國內科醫師學(xué)會(huì )（CAP）下屬臨床療效評價(jià)委員會(huì )制定：Douglas K. Owens， MD， MS （主席）； Mark Aronson， MD； Patricia Barry， MD， MPH； Donald E. Casey Jr.， MD， MPH， MBA； J. Thomas Cross Jr.， MD， MPH； Nick Fitterman， MD； E. Rodney Hornbake， MD； Katherine D. Sherif， MD； and Kevin B. Weiss， MD， MPH （上屆主席）。本指南于2006年1月21日由美國內科醫師學(xué)會(huì )（CAP）評議委員會(huì )批準。
內科醫學(xué)年鑒鼓勵讀者復制并分發(fā)本指南，且此種形式為非盈利目的。未經(jīng)出版商的書(shū)面許可進(jìn)行商業(yè)流通是禁止的。
 
引言
       術(shù)后肺部并發(fā)癥在手術(shù)及麻醉風(fēng)險中具有重要作用。最重要且最嚴重的術(shù)后肺部并發(fā)癥包括肺不張、肺炎、呼吸衰竭和內在慢性肺病惡化。雖然臨床醫生非常意識到心臟并發(fā)癥的重要性及其風(fēng)險因素，但是，護理圍手術(shù)期患者的臨床醫生可能會(huì )對術(shù)后肺部并發(fā)癥與心臟并發(fā)癥一樣普遍且二者對死亡率、發(fā)病率和住院時(shí)間影響類(lèi)似而感到驚訝（1-5）。與心臟并發(fā)癥相比，肺部并發(fā)癥也更可能適宜預測手術(shù)后的長(cháng)期死亡率，特別是對于老年患者來(lái)說(shuō)（6）。
       本指南主要是基于兩部分系統綜述而得到，分別由Smetana及其同事（7）和Lawrence及其同事（8）編寫(xiě)。美國內科醫師學(xué)會(huì )（ACP）制定了這些指導原則，以達到下述目的，分別為：（1）指導臨床醫生如何從臨床角度和實(shí)驗室角度來(lái)預測非心胸外科手術(shù)之前的圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥風(fēng)險因素和（2）評價(jià)降低術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險策略的有效性。這些綜述中未包括下述類(lèi)型研究，分別為關(guān)于除HIV感染之外的免疫抑制狀態(tài)研究（例如，器官移植）以及關(guān)于術(shù)后靜脈血栓栓塞風(fēng)險因素的研究。目標受眾包括普通內科醫生或其他參與手術(shù)患者圍手術(shù)期處理的臨床醫生。本指南也適用于所有接受非心胸外科手術(shù)的成年人。這些研究中定義的圍手術(shù)期范圍是從手術(shù)前2-3個(gè)月長(cháng)達至術(shù)后3個(gè)月。在相應的背景論文中，可以獲得有關(guān)此問(wèn)題的方法及納入和排除標準的更為深入的討論（7，8）。在此論文中，也分別對患者相關(guān)的風(fēng)險因素和手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險因素進(jìn)行了討論。
       患者相關(guān)的風(fēng)險因素
       患者相關(guān)的風(fēng)險因素分為以下一般類(lèi)別，分別為：年齡、慢性肺病、吸煙、充血性心力衰竭、功能性依賴(lài)、美國麻醉醫師協(xié)會(huì )（ASA）分類(lèi)、肥胖、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停、感覺(jué)中樞受損、胸部檢查異常結果、酒精使用和體重減輕、運動(dòng)能力、糖尿病和HIV感染。
       年齡
       證據回顧發(fā)現年齡大是術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要指示因素，甚至是在共存疾病治療后，它也是重要指示因素。10項多變量研究表明，年齡是重要的風(fēng)險預測指示，且是第二個(gè)最常見(jiàn)的已鑒定風(fēng)險因素。與年輕患者相比（也就是年齡在60歲以下的患者），年齡在60-69歲之間的患者的優(yōu)勢比為2.09（95%置信區間，1.70-2.58）；年齡在70-79歲之間的患者的優(yōu)勢比為3.04（95%置信區間，2.11-4.39）。
       慢性肺病
       在有關(guān)多變量分析的研究中，慢性阻塞性肺病是術(shù)后肺部并發(fā)癥最常見(jiàn)的風(fēng)險因素（優(yōu)勢比，1.79[95%置信區間，1.44-2.22]）。尚未有研究確定患有慢性限制性肺疾病或阻塞性生理疾病的患者由于神經(jīng)肌肉疾病或胸壁畸形（例如，脊柱后側凸）而導致術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險升高。雖然臨床醫生可能認為患有嚴重限制性疾病的此類(lèi)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險升高，但是，文獻并不支持此類(lèi)群體中此種風(fēng)險幅度評估結果。
       吸煙
       現有數據混合在一起，但是，這些數據提示當前吸煙者的術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險呈中度升高。吸煙的優(yōu)勢比為1.26（95%置信區間，1.01-1.56）。評價(jià)當前吸煙狀態(tài)歷史是非常重要的，并支持在非急診手術(shù)準備期間及早進(jìn)行停止吸煙干預。
       充血性心力衰竭
       優(yōu)質(zhì)證據確定充血性心力衰竭是術(shù)后肺部并發(fā)癥的一個(gè)重要風(fēng)險因素（優(yōu)勢比，2.93[95%置信區間，1.02-8.43]）。
       功能性依賴(lài)
       證據回顧表明功能性依賴(lài)是術(shù)后肺部并發(fā)癥的一個(gè)重要預測指標。全部依賴(lài)性是指不能完成任何日常起居活動(dòng)；部分依賴(lài)是指需要設備或儀器或來(lái)自于其他人的幫助來(lái)完成一些日�；顒�(dòng)。全部依賴(lài)性的優(yōu)勢比為2.51（95%置信區間，1.99-3.15）；部分依賴(lài)性的優(yōu)勢比為1.65（95%置信區間，1.36-2.01）。
       美國麻醉醫師協(xié)會(huì )（ASA）分類(lèi)
       經(jīng)評價(jià)，一些共存疾病綜合測定可以作為術(shù)后肺部并發(fā)癥的潛在預測指標。美國麻醉醫師協(xié)會(huì )（ASA）分類(lèi)（表）旨在預測圍手術(shù)期死亡率，但是，后來(lái)證明ASA分類(lèi)表可以預測術(shù)后肺部并發(fā)癥和心臟并發(fā)癥（9）。如果ASA分級高（II或以上），則與ASA分類(lèi)低于II相比，術(shù)后風(fēng)險明顯升高（優(yōu)勢比，4.87[95置信區間，3.34-7.10]）；如果ASA分級高（III或以上），則與ASA分類(lèi)III以下相比，術(shù)后風(fēng)險明顯升高（優(yōu)勢比，2.25[95置信區間，1.73-3.76]）。
       肥胖
     一些研究評價(jià)了具有臨床意義的術(shù)后肺部并發(fā)癥，這些研究結果普遍發(fā)現肥胖與術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險升高無(wú)關(guān)聯(lián)，甚至是對于重度的肥胖患者（10,11）。肥胖的定義是可變的，范圍從身體質(zhì)量指數25千克/平方米以上至“重度肥胖”不等。在僅報告單變量數據的研究中，肥胖患者和非肥胖患者的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.3%和7.0%。
       哮喘
       優(yōu)質(zhì)證據表明哮喘不是術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險因素。在有關(guān)哮喘的四項研究中，僅有一項研究評價(jià)了哮喘患者（包括對照組）的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率；此項研究報告的發(fā)生率為3%。
       阻塞性睡眠呼吸暫停
       阻塞性睡眠呼吸暫停升高了術(shù)后早期氣道治療困難的風(fēng)險，但是，目前尚沒(méi)有其對術(shù)后肺部并發(fā)癥影響的研究。證據回顧發(fā)現了一項單變量研究，該項研究評價(jià)了接受髖關(guān)節或膝關(guān)節置換術(shù)患者因阻塞性睡眠呼吸暫停所致的風(fēng)險（12）。在此項病例對照研究中，觀(guān)察到阻塞性睡眠呼吸暫停的患者下述并發(fā)癥發(fā)生率增加趨勢不明顯，包括再次插管、高碳酸血癥和低氧血癥。此研究結果表明患有阻塞性睡眠呼吸暫停的患者的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高，但是，仍需要更多研究的進(jìn)一步確認。
       感覺(jué)器官受損、胸部檢查結果異常、酒精使用和體重減輕
       充分證據表明感覺(jué)器官受損、胸部檢查結果異常、酒精使用和中度體重減輕升高了術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險。感覺(jué)器官受損定義如下，分別為：（1）在現有疾病條件下，不能夠對語(yǔ)言刺激、輕觸覺(jué)刺激或二者兼而有之進(jìn)行回應的急性狀態(tài)混亂或精神錯亂的患者；或（2）精神狀態(tài)改變、精神錯亂或二者兼而有之的患者。本定義不包括穩定型慢性精神疾病或癡呆的患者。
       運動(dòng)能力、糖尿病和HIV感染
       證據不足以支持運動(dòng)能力、糖尿病和HIV感染是術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨立風(fēng)險因素。
       手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險因素
       手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險因素在評估術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險方面與患者相關(guān)風(fēng)險因素一樣重要。這些因素包括手術(shù)部位、手術(shù)持續時(shí)間、麻醉方法和急診手術(shù)。
表 美國麻醉醫師協(xié)會(huì )分類(lèi)標表*

ASA分類(lèi)	分類(lèi)標準	不同類(lèi)別的術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPC）發(fā)生率，%
I	正常健康患者	1.2
II	輕度全身疾病患者	5.4
III	具有能力的全身疾病患者	11.4
IV	恒定威脅患者生命的無(wú)能力全身疾病患者	10.9
V	預期如果不接受手術(shù)或接受手術(shù)不超過(guò)24小時(shí)存活的垂死患者	不適用

*信息來(lái)自于參考文獻9。ASA=美國麻醉醫師協(xié)會(huì )；NA=不適用；PPC=術(shù)后肺部并發(fā)癥。
       手術(shù)部位
       良好證據表明下述手術(shù)于術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險升高有關(guān)聯(lián)，包括：主動(dòng)脈瘤修補術(shù)、胸外科手術(shù)、腹部外科手術(shù)、上腹部手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、延長(cháng)手術(shù)、頭頸外科手術(shù)、急診手術(shù)和血管外科手術(shù)。
       手術(shù)持續時(shí)間
       采用多變量分析的四項研究表明，手術(shù)時(shí)間延長(cháng)（范圍從3個(gè)月至4個(gè)月不等）是術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨立預測指標（合并優(yōu)勢比2.14[95%置信區間，1.33-3.46]）。
       麻醉方法
       四項研究提供了全身麻醉相關(guān)的風(fēng)險評估結果，優(yōu)勢比為1.83（95%置信區間，1.35-2.46）。
       急診手術(shù)
       在一些報告多變量分析的研究中，6項研究報告急診手術(shù)是術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要預測指標，優(yōu)勢比為2.21（95%置信區間，1.57-3.11）。
       評估風(fēng)險的實(shí)驗室檢查
       為了測定評價(jià)肺部風(fēng)險的術(shù)后檢查的價(jià)值，證據審查作者評價(jià)了呼吸量測定法、胸部X射線(xiàn)檢查、血液尿素氮、口咽培養物和血清白蛋白測定方面的研究。
呼吸量測定法
盡管呼吸量測定法可以診斷阻塞性肺疾病，但是，它不能轉換為有效的單個(gè)患者風(fēng)險因素預測指標。此外，在比較呼吸量測定數據和臨床數據的研究中，很少有研究一致性的表明呼吸量測定法在預測術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于病史和體格檢查。雖然呼吸量測定法在肺切除術(shù)中的價(jià)值以及在測定冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)資格評定方面的價(jià)值已達成共識，但是，其在胸腔外科手術(shù)中的價(jià)值仍未被證實(shí)。最后，數據并未表明如果測定值低于禁止性呼吸量測定閾值，則手術(shù)不能進(jìn)行。因此，呼吸量測定法應僅用于那些認為未被診斷患有慢性阻塞性肺病的患者。
胸部X射線(xiàn)檢查
作為常規術(shù)前評價(jià)的一部分，臨床醫生可以經(jīng)常獲得患者的X胸片。但是，關(guān)于術(shù)前X胸片的大部分研究并為研究作為主要結果測定的術(shù)后肺部并發(fā)癥，相反，這些研究評價(jià)了頻率，其中，異常研究改變了圍手術(shù)期處理。在對該篇文獻進(jìn)行的最近一次回顧中（13），發(fā)現23.1%術(shù)前X胸片是異常的，但是，僅有3%的胸片具有影響治療的臨床意義的重要結果。更早之前進(jìn)行的回顧（14）發(fā)現，10%術(shù)前X胸片是異常的，但是，僅1.3%表明有未預期的異常，而僅0.1%胸片對治療產(chǎn)生了影響。
因此，證據提示臨床醫生通過(guò)病史和體格檢查來(lái)預測最異常的術(shù)前X胸片，且該檢查僅能罕見(jiàn)的提供未預期的信息，其中，這些信息可以對術(shù)前治療產(chǎn)生影響。也有一些證據提示該項檢查有助于已知患有心肺疾病的患者以及接受上腹部手術(shù)、腹部主動(dòng)脈瘤手術(shù)的年齡在50歲以上的患者。
血尿素氮
充分證據支持血清尿素氮水平為7.5毫摩爾/升以上（大于等于21毫克/分升）是術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險因素。但是，風(fēng)險幅度似乎低于血清白蛋白水平低的風(fēng)險。
口咽培養物
證據回顧僅發(fā)現一項小規模研究評價(jià)了預測術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險的術(shù)前口咽培養物的意義（15）。此領(lǐng)域需要更多的研究。
血清白蛋白測定
報告單變量分析的四項研究按照血清白蛋白水平對術(shù)后肺部并發(fā)癥進(jìn)行了分層，且使用了閾值36克/升來(lái)定義白蛋白水平低（16-19）。對于血清白蛋白低和正常的患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后肺部并發(fā)癥未調整發(fā)生率分別為27.6%和7.0%。在對報告多變量分析的研究的回顧期間，血清白蛋白水平低表明是術(shù)后肺部并發(fā)癥的一個(gè)重要預測因素（白蛋白水平低定義為30-39克/升之間）（20-24）。國家VA手術(shù)風(fēng)險研究報告了血清白蛋白水平低也是30天圍手術(shù)期死亡率和發(fā)病率的最重要預測因素（17）。在此份報告中，當血清白蛋白水平低于相應的35克/升且沒(méi)有明確的閾值時(shí)，血清白蛋白水平和死亡率之間的關(guān)聯(lián)性是持續的�；�于多變量分析，血清白蛋白水平低于35克/升是最重要的患者相關(guān)風(fēng)險因素以風(fēng)險預測指標之一。
規避術(shù)后肺部并發(fā)癥的策略
在整個(gè)圍手術(shù)期期間，可以有各種規避術(shù)后肺部并發(fā)癥的策略。Lawrence及其同事的背景回顧（8）中討論了肺部特異性策略、麻醉和止痛方法、手術(shù)方法以及圍手術(shù)期護理的證據。本回顧限于隨機、對照臨床試驗、系統綜述或薈萃分析。采用行政管理數據（例如，國際疾病分類(lèi)，第九次修訂，代碼）確定術(shù)后肺部并發(fā)癥的研究被排除在外。在Lawrence及其同事的論文中詳細討論了這些可用的方法。
肺特異性規避策略
術(shù)前停止吸煙
評價(jià)停止吸煙對術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率影響的研究通常包括接受肺部或心臟手術(shù)的患者，這些手術(shù)不包括在回顧范圍之內。作者發(fā)現僅有一項術(shù)前吸煙停止干預的隨機臨床試驗，在此項研究中，患者在接受髖關(guān)節或膝關(guān)節手術(shù)前大約六周至8周開(kāi)始停止吸煙，并持續至術(shù)后第10天（25）。術(shù)后通氣支持是唯一測定的肺部結果，且每組各有1名患者發(fā)生。但是，一些因素限制了此項研究證實(shí)術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險降低的能力。對于髖關(guān)節和膝關(guān)節修補術(shù)的患者，術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險較低，且僅評價(jià)了一項潛在術(shù)后肺部并發(fā)癥（通氣支持）。將需要未來(lái)的臨床試驗來(lái)按照術(shù)后吸煙停止持續時(shí)間來(lái)對風(fēng)險進(jìn)行分層。另外一項研究表明，對于在接受心胸外科手術(shù)2個(gè)月內停止吸煙或減少吸煙的患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率不會(huì )降低（26）。
肺擴張形式
肺擴張技術(shù)包括刺激性肺量測定法、胸部物理療法（包括深呼吸聯(lián)系）、咳嗽、體位性引流、叩診和震動(dòng)、抽吸和行走、間隙性正壓呼吸和持續性正壓氣道呼吸。
現有證據提示對于接受腹部手術(shù)的患者，任何類(lèi)型的肺擴張干預優(yōu)于無(wú)干預措施。但是，沒(méi)有一種形式是明確優(yōu)越的，且文獻對臨床醫生如何實(shí)際使用這些方法的差異很大�，F有證據也沒(méi)有提示合并方法可以使風(fēng)險額外降低。刺激性肺量測定法可能是最小的勞動(dòng)密集型方法，而鼻持續正壓氣道呼吸可能對于不能夠進(jìn)行刺激性肺量測定或深呼吸練習的患者特別有益。
麻醉和止痛技術(shù)
神經(jīng)肌肉阻滯
對于接受泮庫溴銨的患者來(lái)說(shuō)，殘留神經(jīng)肌肉阻滯發(fā)生率明顯較高，且該類(lèi)患者很可能發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥，比無(wú)殘留阻滯的患者高大約3倍。相反的，對于接受中等時(shí)效藥物治療（阿曲庫銨或維庫溴銨）的患者來(lái)說(shuō)，有或無(wú)延長(cháng)阻滯效應之間的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率之間并無(wú)差異（4%與5%）。這些數據直接表明使用泮庫溴銨可以導致延長(cháng)阻滯效應發(fā)生率較高，且間接地提示與短效藥物相比，其可以使術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險升高。
麻醉和止痛
最近的一項薈萃分析評價(jià)了141項隨機、對照臨床試驗，這些臨床試驗比較了全身麻醉和軸索阻滯，其中，這些患者接受了不同類(lèi)型的手術(shù)（27）。比較組包括接受軸索阻滯（44%同時(shí)接受全身麻醉；56%未同時(shí)接受全身麻醉）和僅接受全身麻醉的患者。接受軸索阻滯和未接受軸索阻滯的肺炎并發(fā)癥發(fā)生率分別為3%和5%（優(yōu)勢比，0.61[95%置信區間，0.48-0.76]），呼吸衰竭并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.5%和0.8%（優(yōu)勢比，0.41[95%置信區間，0.23-0.73]）。在對僅軸索阻滯和僅全身麻醉對比的臨床試驗的亞組分析中，結果是類(lèi)似的。但是，此項薈萃分析廣受爭議，這是由于其具有非常不同的手術(shù)人群，使用了較老的麻醉方式以及較老的麻醉藥物�？傮w來(lái)說(shuō)，現有證據表明短效神經(jīng)肌肉阻滯劑可以預防術(shù)后肺部并發(fā)癥。
在預防術(shù)后肺部并發(fā)癥方面，術(shù)后硬膜外疼痛治療策略似乎猶豫其他阿片類(lèi)藥物方法。但是，
       預防靜脈血栓栓塞的肝素使用引起的硬膜外出血風(fēng)險以及術(shù)后硬膜外插管風(fēng)險可能會(huì )影響疼痛控制以及靜脈血栓栓塞預防方法的選擇。
       手術(shù)技術(shù)
       總體來(lái)說(shuō)，關(guān)于腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)放式手術(shù)比較的文獻并沒(méi)有系統的評價(jià)或報告肺部并發(fā)癥，且大部分的研究并沒(méi)有充足的統計功效來(lái)區分術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率差異。證據尚不明確，有待進(jìn)一步研究。
       圍手術(shù)期護理
       營(yíng)養支持
       營(yíng)養不良或低蛋白血癥會(huì )升高術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。一些研究已經(jīng)嘗試測定營(yíng)養支持是否會(huì )改善預后結果�？傮w拉私活，包括薈萃分析（28）和多位點(diǎn)隨機臨床試驗（29）的證據表明在降低術(shù)后肺部并發(fā)癥方面，全部非胃腸道營(yíng)養并未優(yōu)于輔助療法或全部腸道營(yíng)養。有待需要對“免疫營(yíng)養”進(jìn)行更多研究。
       肺動(dòng)脈插管
       僅有一項隨機、對照肺動(dòng)脈插管臨床試驗發(fā)表，其中，研究對象為高風(fēng)險手術(shù)患者（30）。接受腹部、胸部、血管或髖關(guān)節大手術(shù)的60歲或以上患者被隨機的分配到常規護理或指導治療組，這是根據是否使用圍手術(shù)期肺部動(dòng)脈插管來(lái)分組。所有患者為ASA III類(lèi)或IV類(lèi)患者，因此，他們?yōu)樾g(shù)后并發(fā)癥高風(fēng)險患者。這兩個(gè)處理組的住院所有因果關(guān)聯(lián)性死亡率主要結果并無(wú)差異，且術(shù)后肺炎發(fā)生率也是類(lèi)似的（分別為6.7%和7.3%，p值=0.70）。此份報告表明肺動(dòng)脈插管作為術(shù)后肺部并發(fā)癥規避策略并沒(méi)有有益作用。
       腹部手術(shù)后的鼻飼降壓
       選擇性使用鼻飼管是指如果發(fā)生了術(shù)后惡心或嘔吐、不能通過(guò)口服攝入東西或癥狀性腹脹時(shí)，才可以使用。常規使用鼻飼管是指手術(shù)后標準化使用直至胃腸道運動(dòng)能力恢復正常。薈萃分析評價(jià)了26項研究（包括病例對照研究），這些研究比較了選擇性剖腹手術(shù)后選擇性使用鼻飼管解壓和常規使用鼻飼管解壓（31）。接受選擇性鼻飼管解壓的患者的肺炎和肺不張發(fā)生率明顯較低。呼吸速率沒(méi)有差異。這些結果被最近的薈萃分析證實(shí)（32，33）。
       總結
       臨床醫生應對經(jīng)臨床風(fēng)險分層評價(jià)后為高風(fēng)險的患者采取術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險規避策略。良好證據表明患者相關(guān)的風(fēng)險因素（例如，慢性阻塞性肺病、年齡在60歲以上、ASA分類(lèi)II或以上、功能性依賴(lài)、充血性心力衰竭）增大了術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險。此外，經(jīng)歷此類(lèi)手術(shù)的患者（例如，手術(shù)時(shí)間延長(cháng)、腹部外科手術(shù)、胸外科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、頭頸外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、主動(dòng)脈瘤修補術(shù)和急診手術(shù)）發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險較高。全身麻醉和血清白蛋白水平35克/升以下也是風(fēng)險升高的重要標志。也有一些良好證據支持風(fēng)險規避策略，包括刺激性肺量測定法和深呼吸練習；也有充分證據支持腹部手術(shù)后選擇性使用鼻飼管解壓。充分證據也提示與長(cháng)效軸索阻滯藥物相比，短效軸索阻滯藥物可以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥。
 
       來(lái)自于美國內科醫師協(xié)會(huì )，費城，賓尼法系亞州；北岸泛亞醫療集團，亨丁頓，紐約；德克薩斯衛生科學(xué)中心大學(xué)，圣安東尼奧市，德克薩斯州；迪肯尼斯醫療中心，波士頓，馬薩諸塞州；海恩斯VA醫院和西北大學(xué)，芝加哥，伊利諾斯州；帕洛阿爾托衛生醫療系統和斯擔福大學(xué)，斯擔福，加利福尼亞州。
       備注：臨床實(shí)踐指南僅為“指南”，且不適用于所有患者和所有臨床醫生。因此，它們不用于推翻臨床醫生的判斷。所有ACP臨床實(shí)踐指南均自動(dòng)認為在發(fā)布后五年或更新版本簽發(fā)時(shí)失效或無(wú)效。
       資金支持：本指南指定財務(wù)支持僅來(lái)自ACP運行預算。
       潛在經(jīng)濟利益沖突：股份所有權或期權（除共同基金外）：G.W. Smetana （SafeMed Harvard Imaging）；其他： G.W. Smetana （Novartis Pharma Schweiz）。
       單次重印本申請：Amir Qaseem， MD，PhD，MHA,美國內科醫師協(xié)會(huì )， 190 N. Independence Mall West, 費城，賓尼法系亞州 19106；電子郵箱： aqaseem@acponline.org。
       當前作者地址可在www.annals.org獲取。
       參考文獻
1. Lawrence VA, Hilsenbeck SG, Noveck H, Poses RM, Carson JL. Medical complications and outcomes after hip fracture repair. Arch Intern Med. 2002;162:2053-7. [PMID: 12374513]
2. Thomas EJ, Goldman L, Mangione CM, Marcantonio ER, Cook EF, Ludwig L, et al. Body mass index as a correlate of postoperative complications and resource utilization. Am J Med. 1997;102:277-83. [PMID: 9217597]
3. Rosen AK, Geraci JM, Ash AS, McNiff KJ, Moskowitz MA. Postoperative adverse events of common surgical procedures in the Medicare population. Med Care. 1992;30:753-65. [PMID: 1518309]
4. Escarce JJ, Shea JA, Chen W, Qian Z, Schwartz JS. Outcomes of open cholecystectomy in the elderly: a longitudinal analysis of 21, 000 cases in the prelaparoscopic era. Surgery. 1995;117:156-64. [PMID: 7846619]
5. Pedersen T. Complications and death following anaesthesia. A prospective study with special reference to the influence of patient-, anaesthesia-, and surgeryrelated risk factors. Dan Med Bull. 1994;41:319-31. [PMID: 7924461]
6. Manku K, Bacchetti P, Leung JM. Prognostic significance of postoperative in-hospital complications in elderly patients. I. Long-term survival. Anesth Analg. 2003;96:583-9. [PMID: 12538216]
7. Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2005;144:581-95.
8. Lawrence VA, Cornell JE, Smetana GW. Strategies to reduce postoperative pulmonary complications after noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2005;144:596-608.
9. Owens WD, Felts JA, Spitznagel EL Jr. ASA physical status classifications: a study of consistency of ratings. Anesthesiology. 1978;49:239-43. [PMID:697077]
10. Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med. 1999;340: 937-44. [PMID: 10089188]
11. Sterling RK. Management of gastrointestinal disease in liver transplant recipients. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2001;11:185-97. [PMID: 11175981]
12. Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD, Gay PC. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea syndrome undergoing hip or knee replacement: a case-control study. Mayo Clin Proc. 2001;76:897-905. [PMID:11560300]
13. Hamoui N, Kim K, Anthone G, Crookes PF. The significance of elevated levels of parathyroid hormone in patients with morbid obesity before and after bariatric surgery. Arch Surg. 2003;138:891-7. [PMID: 12912749]
14. Archer C, Levy AR, McGregor M. Value of routine preoperative chest x-rays: a meta-analysis. Can J Anaesth. 1993;40:1022-7. [PMID: 8269561]
15. Dilworth JP, White RJ, Brown EM. Oropharyngeal flora and chest infection after upper abdominal surgery. Thorax. 1991;46:165-7. [PMID: 2028430]
16. Weber RS, Hankins P, Rosenbaum B, Raad I. Nonwound infections following head and neck oncologic surgery. Laryngoscope. 1993;103:22-7. [PMID: 8421415]
17. Gibbs J, Cull W, Henderson W, Daley J, Hur K, Khuri SF. Preoperative serum albumin level as a predictor of operative mortality and morbidity: results from the National VA Surgical Risk Study. Arch Surg. 1999;134:36-42. [PMID:9927128]
18. Stuhmeier KD, Mainzer B, Cierpka J, Sandmann W, Tarnow J. Small, oral dose of clonidine reduces the incidence of intraoperative myocardial ischemia in patients having vascular surgery. Anesthesiology. 1996;85:706-12. [PMID: 8873539]
19. McHale JE, Barth MM. Nursing care after pneumonectomy in patients with invasive pulmonary aspergillosis. Crit Care Nurse. 2000;20:37-44. [PMID: 11871524]
20. Garibaldi RA, Britt MR, Coleman ML, Reading JC, Pace NL. Risk factors for postoperative pneumonia. Am J Med. 1981;70:677-80. [PMID: 7211900]
21. Windsor JA, Hill GL. Risk factors for postoperative pneumonia. The importance of protein depletion. Ann Surg. 1988;208:209-14. [PMID: 3401064]
22. Fujita T, Sakurai K. Multivariate analysis of risk factors for postoperative pneumonia. Am J Surg. 1995;169:304-7. [PMID: 7879831]
23. Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. The National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg. 2000;232:242-53. [PMID: 10903604]
24. Fan ST, Lau WY, Yip WC, Poon GP, Yeung C, Lam WK, et al. Prediction of postoperative pulmonary complications in oesophagogastric cancer surgery. Br J Surg. 1987;74:408-10. [PMID: 3594139]
25. Moller AM, Villebro N, Pedersen T, Tonnesen H. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet. 2002;359:114-7. [PMID: 11809253]
26. Bluman LG, Mosca L, Newman N, Simon DG. Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications. Chest. 1998;113:883-9. [PMID: 9554620]
27. Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H, van Zundert A, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ. 2000;321:1493. [PMID: 11118174]
28. Detsky AS, Baker JP, O’Rourke K, Goel V. Perioperative parenteral nutrition: a meta-analysis. Ann Intern Med. 1987;107:195-203. [PMID: 3111322]
29. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1991;325:525-32. [PMID: 1906987]
30. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, Knox L, Pineo GF, Doig CJ, et al. A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients. N Engl J Med. 2003;348:5-14. [PMID: 12510037]
31. Cheatham ML, Chapman WC, Key SP, Sawyers JL. A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy. Ann Surg. 1995;221:469-76. [PMID: 7748028]
32. Nelson R, Tse B, Edwards S. Systematic review of prophylactic nasogastric decompression after abdominal operations. Br J Surg. 2005;92:673-80. [PMID: 15912492]
33. Nelson R, Edwards S, Tse B. Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD004929. [PMID:15674971]

Unitrans世聯(lián)翻譯公司在您身邊,離您近的翻譯公司,心貼心的專(zhuān)業(yè)服務(wù),專(zhuān)業(yè)的全球語(yǔ)言翻譯與信息解決方案供應商,專(zhuān)業(yè)翻譯機構品牌。無(wú)論在本地,國內還是海外,我們的專(zhuān)業(yè)、星級體貼服務(wù)，為您的事業(yè)加速！世聯(lián)翻譯公司在北京、上海、深圳等國際交往城市設有翻譯基地，業(yè)務(wù)覆蓋全國城市。每天有近百萬(wàn)字節的信息和貿易通過(guò)世聯(lián)走向全球！積累了大量政商用戶(hù)數據，翻譯人才庫數據，多語(yǔ)種語(yǔ)料庫大數據。世聯(lián)品牌和服務(wù)品質(zhì)已得到政務(wù)防務(wù)和國際組織、跨國公司和大中型企業(yè)等近萬(wàn)用戶(hù)的認可。 專(zhuān)業(yè)翻譯公司,北京翻譯公司,上海翻譯公司,英文翻譯,日文翻譯,韓語(yǔ)翻譯,翻譯公司排行榜,翻譯公司收費價(jià)格表,翻譯公司收費標準,翻譯公司北京,翻譯公司上海。